1.麻醉與體位

較好選用局麻，病人清醒, 可以及時反饋，防止刺激神經，增加安全保障。皮膚至纖維環用利多卡因局麻。病人俯臥，腰橋呈后凸位，內鏡位于一側，透視機在另一側。

2.熟悉病變部位與置針方式的選擇

因為針置于較佳位置是手術成敗的關鍵，置放位置取決于病變部位。

3.術前畫線定位

順棘突畫1條縱線為正中線A，于正位透視畫平分椎間盤的橫線B。L4-5椎間盤1條，Ls?S1椎間盤1條，橫線與縱線交叉點為椎間盤中心。側位透視從椎間盤中心向后方皮膚畫線C,與上下終板平行（圖A), 測量從椎間盤中心至皮膚的距離，畫此線時，一手握克氏針，將針端置于椎間盤中心，即可測出由此中心至皮膚之距離。在腰外側做一條與正中線相平行的縱線，此線與C線相交處即為入針點。人 針點與正中線的距離決定穿刺的角度，用45°斜向穿刺點時，針尖必須正對椎間盤中心，如果欲進人椎間盤的后1/3，較佳穿刺點應偏外側1—2cm，穿刺角在25°—30°。如果L5—S1椎間盤的傾斜角度偏大(前凸），人針點要向頭側稍移，以避開髂嵴，有時需切除外側1/4關節突，才能將穿刺針置于椎間盤內，而在L1-2、L2-3，其椎間盤內后傾斜，穿刺點要在此椎間盤橫線（b)偏尾側（圖B)。

圖二

4.置針

C形臂X線機在側方一定對準椎間盤并與之平行，避免視角誤差，于確定入針點處用15.3cm長的18號針注入0. 5%利多卡因，皮膚、針道至椎間盤。通常先碰到小關節外側調整穿刺角，瞄準小關節突腹側，達椎間孔纖維環區域旋轉，使針尖斜面向背側使易滑過小關節底部，有效的位置是側位透視，針尖剛接觸后纖維環的表面，正位透視針尖在椎間孔纖維環的中心，如此可針尖部位于安全三角區。在連續正位透視下，使針尖到達中線，正側位針尖都在椎間盤中心，就利于中央突出的摘除，如欲摘除側后凸出髄核組織，針尖應在椎間盤的后1/3。 

5.置入器器械

18號穿刺針插人1根長導絲，使導絲尖部進人纖維環1—2cm，除去穿刺針， 沿導絲置入擴張套管，使其尖部達纖維環部，通過擴張管內偏心的平行管道對纖維環進行4次1/4圓周的局部麻醉，緊緊握住擴張套管頂在纖維環表面，拔除導線，通過擴張套管的中央管對椎間盤纖維環全層局麻。將擴張套管逐步進人纖維環內，這是病人感痛的一步，麻醉師可給以適童鎮靜藥，用C形臂X線機透視確認擴張套管已進人纖維環內，然后將帶斜面的工作套管沿擴張套管置人，直至斜面有效進人纖維環中，除去擴張套管，置入內鏡，即可看到纖維環和髄核，斜面套管以保護神經根。

6.摘除椎間盤

向內擴大纖維環的開口，直達髄核突出的底部，可見黃色的髄核組織，用帶側方發射的鈥-釹激光松解突出部分纖維環，以防止因口小卡住脫出的髄核難以摘除。用髄核鉗摘除 黃色的髄核，通過鉗夾突出髄核的基底部，通?？?以將突出的髄核摘除，這一步常在撤出內鏡用較大的直髄核鉗,在工作套管內插人，靠手感及透視下摘除此突出髄核，摘除后即可看到被解壓的神經根（圖三）。下一步用直的、柔軟帶吸引沖洗功能的電動刮刀做椎間盤內減壓，在C形臂X線機監視下，在椎間盤內將黃色髄核淸除，或再用髄核鉗淸除髄核，以防復發突出。

圖三

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