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1.麻醉與體位
較好選用局麻,病人清醒, 可以及時反饋,防止刺激神經,增加安全保障。皮膚至纖維環用利多卡因局麻。病人俯臥,腰橋呈后凸位,內鏡位于一側,透視機在另一側。
2.熟悉病變部位與置針方式的選擇
因為針置于較佳位置是手術成敗的關鍵,置放位置取決于病變部位。
3.術前畫線定位
順棘突畫1條縱線為正中線A,于正位透視畫平分椎間盤的橫線B。L4-5椎間盤1條,Ls?S1椎間盤1條,橫線與縱線交叉點為椎間盤中心。側位透視從椎間盤中心向后方皮膚畫線C,與上下終板平行(圖A), 測量從椎間盤中心至皮膚的距離,畫此線時,一手握克氏針,將針端置于椎間盤中心,即可測出由此中心至皮膚之距離。在腰外側做一條與正中線相平行的縱線,此線與C線相交處即為入針點。人 針點與正中線的距離決定穿刺的角度,用45°斜向穿刺點時,針尖必須正對椎間盤中心,如果欲進人椎間盤的后1/3,較佳穿刺點應偏外側1—2cm,穿刺角在25°—30°。如果L5—S1椎間盤的傾斜角度偏大(前凸),人針點要向頭側稍移,以避開髂嵴,有時需切除外側1/4關節突,才能將穿刺針置于椎間盤內,而在L1-2、L2-3,其椎間盤內后傾斜,穿刺點要在此椎間盤橫線(b)偏尾側(圖B)。
圖二
4.置針
C形臂X線機在側方一定對準椎間盤并與之平行,避免視角誤差,于確定入針點處用15.3cm長的18號針注入0. 5%利多卡因,皮膚、針道至椎間盤。通常先碰到小關節外側調整穿刺角,瞄準小關節突腹側,達椎間孔纖維環區域旋轉,使針尖斜面向背側使易滑過小關節底部,有效的位置是側位透視,針尖剛接觸后纖維環的表面,正位透視針尖在椎間孔纖維環的中心,如此可針尖部位于安全三角區。在連續正位透視下,使針尖到達中線,正側位針尖都在椎間盤中心,就利于中央突出的摘除,如欲摘除側后凸出髄核組織,針尖應在椎間盤的后1/3。
5.置入器器械
18號穿刺針插人1根長導絲,使導絲尖部進人纖維環1—2cm,除去穿刺針, 沿導絲置入擴張套管,使其尖部達纖維環部,通過擴張管內偏心的平行管道對纖維環進行4次1/4圓周的局部麻醉,緊緊握住擴張套管頂在纖維環表面,拔除導線,通過擴張套管的中央管對椎間盤纖維環全層局麻。將擴張套管逐步進人纖維環內,這是病人感痛的一步,麻醉師可給以適童鎮靜藥,用C形臂X線機透視確認擴張套管已進人纖維環內,然后將帶斜面的工作套管沿擴張套管置人,直至斜面有效進人纖維環中,除去擴張套管,置入內鏡,即可看到纖維環和髄核,斜面套管以保護神經根。
6.摘除椎間盤
向內擴大纖維環的開口,直達髄核突出的底部,可見黃色的髄核組織,用帶側方發射的鈥-釹激光松解突出部分纖維環,以防止因口小卡住脫出的髄核難以摘除。用髄核鉗摘除 黃色的髄核,通過鉗夾突出髄核的基底部,通???以將突出的髄核摘除,這一步常在撤出內鏡用較大的直髄核鉗,在工作套管內插人,靠手感及透視下摘除此突出髄核,摘除后即可看到被解壓的神經根(圖三)。下一步用直的、柔軟帶吸引沖洗功能的電動刮刀做椎間盤內減壓,在C形臂X線機監視下,在椎間盤內將黃色髄核淸除,或再用髄核鉗淸除髄核,以防復發突出。
圖三
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